Reserveringsformulier:


zomerarrangement

Persoonsgegevens:

Naam:
Roepnaam:
Adres:
Postcode + Woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel:
Emailadres:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Thuisblijvers/contactpersoon:
Intresse / hobby's:

 

Voor welk Woman Wizard weekend wilt u inschrijven:

Komt u alleen?
Zo nee, vul dan aub onderstaande vragen in:  
Naam medereizigster:
Adres:
Postcode / Woonplaats
Geboortedatum:
   
Welk arrangement wilt u boeken ?
Wat is uw aankomstdatum?  
Wat is uw vertrekdatum?  
Heeft u een VIP cadeaubon?
Zo ja, welk nummer heeft u bon?

Datum inschrijving:

Datum inschrijving:
Heeft u voldoende financiele middelen om dit arrangement zelf te bekostigen?
Zo niet, wat is het bedrag dat u kunt betalen?

€

Gegevens Gezondheid:

Wanneer heeft u Borstkanker gehad?
Heeft u een borstamputatie gehad?
Heeft u een borstreconstructie gehad?
Heeft u een speciaal dieet?
Gegevens

Als de ziekteperiode al achter u ligt, en u zich goed en gezond voelt hoeft u de onderstaande vragenlijst niet te beantwoorden.

Heeft u medische ondersteuning nodig?
Ondergaat u momenteel een chemokuur?
Zo ja, heeft u last van misselijkheid?
Wat vindt u heel erg lekker om te eten?
Wat wilt u beslist niet eten?
Bent u vermoeid?
Heeft u wonderverzorging nodig?
Heeft u lymfeoedeem?
Heeft u lymfedrainage nodig tijdens dit weekend?
Ondergaat u momenteel bestraling?
Zo ja, laaste bestralingsdatum?
Beweegt u zich in een rolstoel? (etageplaning)
Opmerkingen of speciale wensen?

Ter controle:

Naam:
Emailadres: